Медицина для всех!!!
Гемофильная инфекция
Этиология
Возбудитель гемофильной инфекции — Haemophilus influenzae (палочка инфлюэнцы, палочка Афанасьева—Пфейффера) — мелкие (0,2—2 мкм), полиморфные, грамотрицательные коккобациллы, требовательные к условиям культивирования, являются аэробами или факультативными анаэробами.
Н. influenzae растет на искусственных питательных средах (обычно на «шоколадном» агаре) с добавлением факторов роста — термолабильного фактора V и термостабильного фактора X, — источником которых является кровь. Колонии имеют характерный вид «капель росы» и резкий специфический запах, мелкие (до 1 мм в диаметре). Микробы неподвижны, спор не образуют, некоторые штаммы образуют полисахаридную капсулу, обладающую свойствами специфического антигена. В зависимости от ее структуры выделяют 6 серотипов возбудителя: от а до f. Наибольшее значение в патологии человека имеет Н. influenzae cepoтипа b, который отличается возможностью изменения антигенных свойств, а также вирулентности in vivo и in vitro, что лежит в основе приобретенной устойчивости к антибиотикам.
Эпидемиология
Вследствие отсутствия официальной регистрации всех случаев заболевания сведений об истинной распространенности гемофильной инфекции в России нет. Источником и резервуаром инфекции является только больной человек или бактерионоситель. Носительство Н. influenzae в носоглотке встречается у 70—90% здоровых людей (наиболее распространено у детей до 5 лет), на тип b приходится около 5% всех выделенных штаммов.
Основной путь распространения инфекции воздушно-капельный. Факторами пере-дачи могут также быть инфицированное белье, игрушки, предметы обихода. Вагинальное носительство может привести к инфицированию новорожденных (Н. influenzae типа b персистирует в родовых путях у 1% женщин).
Контагиозный индекс зависит от возраста: у детей первого года жизни – 3-5%, в возрасте до 5 лет – 1-2%. Наиболее часто заболевают дети в возрасте 6-48 месяцев, реже новорожденные и дети старше 5 лет. Болеют преимущественно лица мужского пола. К группе риска относятся дети, имеющие отягощенный преморбидный фон и хроническую патологию (недоношенные, с большим дефицитом массы тела, внутриутробным инфицированием, пороками развития, патологией ЦНС, различными видами иммунодефицита, часто и длительно болеющие инфекционными заболеваниями и др.), носители антигена HCA-W 17.
Характерна осенне-зимняя и весенняя спорадическая заболеваемость. Описаны эпидемические вспышки в родильных домах, отделениях для больных с хроническими заболеваниями, среди получающих гормональные препараты, цитостатики. Постинфекционный иммунитет обычно длительный и стойкий, повторные случаи заболевания возможны у детей до 1,5—2 лет из-за возрастного несовершенства иммунного ответа.
Патогенез
Экологической нишей для Н. influenzae в макроорганизме является слизистая оболочка носоглотки. Заболевание может возникнуть за счет активизации эндогенной инфекции или стать результатом экзогенного инфицирования.
Из входных ворот инфекции, которыми обычно является слизистая оболочка верхних дыхательных путей, где данный микроорганизм может длительное время персистировать, капсулированные формы возбудителя (в 95% это Н. influenzae типа b) могут по лимфатическим и кровеносным сосудам распространяться по всему организму, поражая различные органы и ткани. Причины активации инфекции до конца не изучены. В пораженных органах и тканях возникают участки воспаления с серозным или серозно-лейкоцитарным экссудатом, содержащим большое число бактерий. Затем в центре очага формируется преимущественно лейкоцитарный экссудат, окруженный по периферии узкой зоной серозного воспаления со значительным количеством внеклеточно находящегося возбудителя. Некроз тканей наблюдается редко.
В дальнейшем синтезируются видо- и тппоспецифические антитела классов IgM и IgG, а также происходит элиминации возбудителя из организма через органы ретикулоэндотелиальной системы и почки.
Возможно течение заболевания по типу сепсиса.
Некапсулированные (нетипируемые) штаммы поражают только слизистые оболоч-ки и, вероятно, не способны к инвазии.
Инфекция, вызванная Н. influenzae типа b, отличается выраженными инвазивными свойствами за счет способности полирибозилрибитолфосфата, формирующего капсулу данного серотипа, подавлять фагоцитоз. Установлен также синергизм действия между Н. influenzae типа b и некоторыми респираторными вирусами.
Классификация
По характеру возникновения:
• первичная;
• вторичная.
По течению:
• острая;
• затяжная;
• хроническая;
• рецидивирующая.
По клинической форме:
• генерализованная (инвазивная): менингит; пневмония; бронхит; септицемия; эпиглоттит; артрит; остеомиелит; пиомиозит; пиелонефрит; инфекция мочевых путей; эпидидимит; орхит; целлюлит (панникулит); лимфаденит; эндокардит; перикардит; перитонит.
• локализованная: респираторная (ОРЗ); синусит; средний отит; конъюнктивит; глоссит; увулит.
По типу:
• типичная;
• атипичная.
По тяжести:
• легкая;
• среднетяжелая;
• тяжелая.
По наличию осложнений:
• неосложненная;
• осложненная.
Следует подчеркнуть, что деление инфекции, вызванной Н. influenzae типа b, на генерализованные и локализованные формы носит весьма условный характер, т.к. практически во всех случаях заболевания отмечаются бактериемия, антигенемия и другие признаки инвазии возбудителя.
Клинические признаки и симптомы
В большинстве случаев гемофильная инфекция протекает остро, однако некоторые клинические формы могут принимать и затяжное течение. Длительность инкубационного периода установить точно не представляется возможным, т.к. заболевание нередко является следствием перехода латентной инфекции в манифестную.
Н. influenzae типа b — одна из частых причин генерализованной инфекции (бактериемии) у детей: у 51—65% из них развивается гнойный менингит, довольно часто — пневмония (8—25%), эпиглоттит (10—76%), септицемия (12%), реже наблюдаются другие очаговые поражения.
Пневмония, обусловленная Н. influenzae типа b, встречается в 14—24% всех случаев заболевания данной клинической формой у детей, уступая по частоте лишь пневмококковой. Возможно как вне-, так и внутрибольничное инфицирование. Начинается заболевание обычно с повышения температуры тела, появления катаральных явлений и выраженного токсикоза. При этом лишь у половины пациентов отмечается фебрильная температура, из них у 50% свыше 39° С. Длительность лихорадочного периода — до 7 суток, возможны его рецидивы. У трети пациентов в первые двое суток могут быть тошнота и рвота.
Практически всех больных беспокоит кашель, чаще влажный, реже сухой или малопродуктивный, который держится не менее 10 суток. В течение 5—7 дней отмечаются катаральные симптомы со стороны верхних дыхательных путей.
Общее состояние оценивается как тяжелое у 2/3 детей, у остальных как среднетяжелое; легкие формы пневмонии, вызванной Н. influenzae типа b , единичны. Кожные покровы становятся бледными, цианотичными. За счет гемодинамических расстройств наблюдается их мраморность, а также отмечаются тахикардия и преходящее незначительное увеличение размеров печени. На протяжении 5—7 дней наблюдается одышка смешанного характера, иногда с преобладанием экспираторного компонента, участием в акте дыхания вспомогательной мускулатуры.
Перкуторная и аускультативная картина, присущая пневмонии, с укорочением перкуторного звука, ослаблением дыхания, влажными мелкопузырчатыми хрипами и крепитацией сохраняется в течение 7—10 дней.
Рентгенологически обычно выявляются участки инфильтрации в одном или нескольких сегментах, реже в целой доле, преимущественно в нижних отделах легких. У трети пациентов инфильтративные очаги определяются в прикорневой зоне. В 2 из 3 случаев процесс носит односторонний характер.
У половины детей с пневмонией, вызванной Н. influenzae типа b, регистрируются такие тяжелые легочные осложнения, как экссудативный плеврит, ателектаз, деструкция легочной ткани, пиопневмоторакс, бронхиальный свищ. Внелегочные осложнения (в основном отиты) встречаются реже.
В 12,5% случаев заболевание приобретает хроническое течение. Респираторная форма инфекции, вызванной Н. influenzae типа b (по типу ОРЗ), наблюдается в 15—25% всех случаев инфекций верхних дыхательных путей у детей. Клиника заболевания отличается острым началом с повышением температуры тела и повторной рвотой у половины пациентов. Средняя продолжительность лихорадочного периода составляет 5 суток, причем субфебрилитет наблюдается у 20% пациентов, фебрильная температура тела – в 80% случаев, из них в 50% - выше 39оС. Нередки рецидивы.
Интоксикация, как правило, умеренная и непродолжительная (до 2 суток).
Наиболее характерны следующие клинические симптомы:
• гиперемия зева и затруднение носового дыхания со слизистыми или слизисто-гнойными выделениями (у всех пациентов);
• влажный или малопродуктивный, реже сухой кашель длительностью до 5 суток (в 2 из 3 случаев).
Менее специфичны жесткое дыхание и преимущественно сухие хрипы в легких при аускультации, а также экспираторная одышка, отмечающаяся па протяжении 3—5 суток. В половине случаев выявляются нейтрофильный лейкоцитоз и повышенная СОЭ. В целом заболевание протекает преимущественно в среднетяжелой форме, у 1/3 больных— в легкой форме, тяжелые случаи единичны.
Осложнения регистрируются более чем у половины пациентов. К ним относятся ангина, обструктивиый бронхит, бронхопневмония, инфекция мочевых путей, токсическая кардиомпопатия, менингизм и др.
Синуситы, конъюнктивиты и средние отиты, вызванные Н. influenzae типа b, отличаются склонностью к затяжному и рецидивирующему течению. Они могут быть самостоятельными проявлениями гемофильной инфекции или осложнять течение различных инвазивных форм этого заболевания. Хронические отиты связывают с некапсулированными штаммами.
Эпиглоттит — одна из наиболее тяжелых и потенциально опасных для жизни форм инфекции, вызванной Н. influenzae типа b, т.к. в 90% случаев сопровождается бактериемией и нередко для установления диагноза требуется более 12 ч и отсутствия у практических врачей настороженности в отношении этого заболевания.
Эпиглоттит характеризуется высокой лихорадкой, выраженной интоксикацией, стридорозным дыханием и нарушением глотания, болью в горле. Голос сдавлен, обильное слюнотечение. Состояние ребенка тяжелое, нередко вынужденное положение (с откинутой головой), выраженный токсикоз с нарушением микроциркуляции, дыхания, функции ЖКТ. Возможно развитие гипоксической энцефалопатии с генерализованными тонико-клоническими судорогами и асфиксией.
В анализах выявляются нейтрофильный лейкоцитоз и повышение СОЭ.
При прямой ларингоскопии виден гиперемированный (с цианотичным оттенком) отечный надгортанник, закрывающий просвет дыхательных путей.
Заболевание тяжелое, имеет много осложнений: острая обтурация гортани, эмпиема плевры, флегмона парафарингеально йобласти, медиастинит, сепсис. Септицемия, обусловленная Н. influenzae типа b, может иметь типичное или злокачественное (молниеносное, фульминантное, сверхострое) течение.
Классический вариант развивается из любой локализованной формы инфекции, вызванной Н. influenzae типа b, или при ее генерализации (менингит, эпиглоттит и др.). У пациентов, как правило, наблюдаются стойкое повышение температуры тела (свыше 39°С), резко выраженная интоксикация, ДВС-синдром и инфекционно-токсический шок с полиорганной недостаточностью, которые в течение нескольких суток могут привести к смерти. При этом высок риск формирования вторичных очагов (пневмония, артрит и др.). В 10—20% случаев температура тела может быть субфебрильной или даже нормальной, однако остальные клинические симптомы ярко выражены.
Злокачественная форма септицемии в целом напоминает типичную, но летальный исход при этом наступает в первые часы заболевания (максимум до 1 суток), а вторичные очаги не успевают сформироваться. Следует помнить о возможности развития молниеносной септицемии, обусловленной Н. influenzae типа b, у новорожденных (в основном недоношенных), которые инфицируются во время родов.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Для подтверждения диагноза в настоящее время используются следующие методы лабораторной диагностики:
• посевы клинического материала (мазок со слизистой носа, небных дужек и задней стенки глотки, моча, спинномозговая жидкость, кровь и др.) на селективные питательные среды;
• обнаружение в клиническом материале специфического антигена Н. influenzae типа b с помощью:
-реакции латекс-агглютинации;
-встречного иммуноэлектрофореза;
-ИФА;
• выявление антител к Н. influenzae типа b в сыворотке крови методами:
-ИФА;
-пассивной гемагглютинации;
• обнаружение ДНК возбудителя методом ПЦР.
Дифференциальный диагноз
К зависимости от клинической формы проводят дифференциальную диагностику гемофильной инфекции с гнойными менингитами, пневмониями, бронхитами, ОРЗ, отитами, конъюнктивитами, пиелонефритами, гнойно-воспалительными заболеваниями (инфекции кожи и подкожной клетчатки, остеомиелиты, артриты) другой этиологии. Специфический симптомокомплекс, характерный для гемофильной инфекции, отсутствует, однако такие клинические проявления, как острый эпиглоттит и целлюлит (панникулит) наиболее часто встречаются при заболеваниях, вызванных Н. influenzae типа b. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеют лабораторные методы исследования.
Лечение пациентов с гемофильной инфекцией может осуществляться как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Показаниями для госпитализации служат тяжесть заболевания и наличие факторов риска неблагоприятного течения болезни (отягощенный преморбидный фон, хроническая патология).
Госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии показана при подозрении или установлении диагноза следующих заболеваний:
• гнойный менингит;
• септицемия;
• эпиглоттит;
• осложненная пневмония.
Основой этиотропного лечения больных с генерализованными и локализованными формами гемофильной инфекции является антибактериальная терапии, которая в большинстве случаев назначается эмпирически незамедлительно после установления диагноза до получении результатов бактериологического, иммунологического, молекулярно-генетического исследований, позволяющих уточнить этиологию заболевания.
Терапия генерализованных форм инфекции
ЛС выбора:
Амоксициллин/клавуланат внутрь до или во время кормлении или в/в 30—40 мг/кг/cym в 2—3 введения, 7—14 сут или Хлорамфеникол внутрь 25—50 мг/кг/cym в 4 приема или к в/в или в/м 75—100 мг/кг в 4 введения (при менингите), 7—14 су т. или Цефотаксим в/в или в/м 50—100 мг/кг/cym в 3—4 введении. 10-14 сут или Цефтазидим в/в или в/м 30-100 мг/кг/сут в 3 введения, 7—14 сут или 150 мг/кг/cym в 3 введении (при менингите), 10—14 сут или Цефтриаксон в/в или в/м 50-75 мг/кг 1 р/суш или 100 мг/кг/сут в 1-2 введения (при менингите), 10—14 сут или Цефуроксим внутрь после еды 40— 60 мг/кг/сут в 2 приема или в/в или в/м 60—100 мг/кг/сут в 2 введения., 7—14 сут.
В отсутствие эффекта от выбранного антибактериального ЛС его необходимо заменить в течение первых 3—5 суток с момента назначения на альтернативное ЛС: Имипенем/циластатин в/в или в/м 60 мг/кг/сут в 3—4 введения, 10— 14 сут или Меропенем в/в или в/м 30—60 мг/кг/сут в 3 введения или 120 мг/кг/сут в 3 введения (при менингите), 10—14 сут.
При состояниях, угрожающих жизни пациента, допустимо применение фторхинолонов: Ципрофлоксацин внутрь или в/в 20—30 мг/кг/сут в 2 приема, до 10 сут.
Терапия локализованных форм инфекции
ДЛЯ терапии локализованных форм инфекции, вызванной Н. influenzae типа b, по-мимо вышеперечисленных возможно применение следующих ЛС:
Азитромицин внутрь 10 мг/кг 1 р/сут, 1 сут, затем 5 мг/кг, 4 сут или Ко-тримоксазол внутрь 100 мг/сут (детям от 2 мес до 2 лет); 200 мг/сут (детям 3—6 лет); 200-400 мг/сут (детям 7—12 лет) в 1—2 приема, 5—7 сут или Рокситромицин внутрь 4—8 мг/кг/сут в 2 приема, 5—7 сут.
Для санации верхних дыхательных путей у носителей Н. influenzae типа b применяется следующая схема:
Рифампицин внутрь 15-20 мг/кг/сут в 1 — 2 приема, 5-7 сут.
Патогенетическая и симптоматическая терапия гемофилыюй инфекции у детей проводится по общим правилам в зависимости от той или иной клинической формы заболевания.
Летальность при генерализованных формах инфекции, вызванной Н. influenzaе типа b, составляет 0,15-19%:
пневмония — 0,15—8,7%;
эпиглоттит — 1,6—4,8%.
Профилактика.
В России разрешена к применению вакцина Акт-ХИБ «Пастер Мерье» Франция. Она представляет собой капсульный полисахарид Н. influenzaе типа b ковалентно присоединенный к белку столбнячного анатоксина. Консерванта и антибиотиков не содержит. Вакцинацию рекомендуется проводить с 2 мес 3-кратно с интервалом 2 мес, с ревакцинацией в 15 мес. Если иммунизацию начинают в возрасте от 6 до 12 мес, вакцину вводят 2-кратно с ревакцинацией в 12 мес. При начале иммунизации в возрасте 1-5 лет достаточно ввести 1 дозу. Вакцину вводят в/м или п/к по 0,5 мл. Продолжительность поствакцинального иммунитета 5 и более лет.
Популярные статьи:
"Варнинг"
Копирование материалов без размещения ссылки на наш сайт ЗАПРЕЩЕНО!!!Авторские права на все материалы принадлежат их авторам.
Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.
