Медицина для всех!!!
Острый аппендицит у детей
Краткая историческая справка.
Первая успешная операция у ребенка в 1736г в Англии Клаудисом Амиантом. В США - в1887 Мортоном, в России в 1888г. Домбровским К.П. Проводимое ранее консервативное лечение «острого тифлита» сопровождалось высокой летальностью: у детей- 70%.
Статистические данные.
О.А.- самое распространенное заболевание брюшной полости у детей, а аппендэктомия- самое частое оперативное вмешательство:среди экстр.-75%, среди план. опер.-40%. Из всех детей, поступающих. С болями в животе О.А. диагностируется у 25%. Во время операции у 45-70% диагностируются деструктивные формы О.А. Последнее - связано с объект. трудностями диагностики, поздними поступлением и операцией. Летальность достигает 0,2-0,4%, а в мл. возрастной группе- до 2-4%. Тенденции к её снижению не отмечается!
Возраст больных и пол.
До 3-х лет встречается редко: 3-7% от всех оперированных, причем, преобладают деструктивные формы. В грудном возрасте ОА - казуистика, как правило, встречаются только формы, осложненные перитонитом. На возраст 3-7лет приходится 20% от всех случаев заболевания, на возраст 7-14лет - 80%. В первые сутки оперируются 35% детей, спустя сутки-65%. Соотношение полов:1:1. У девочек 10-14 лет -чаще выявляются простые формы ОА.
Анатомо-физиологические особенности, их влияние на клиническое течение и диагностику.
Относительная незрелость центральной и периферической вегетативной нервной систем приводит к генерализованным реакциям в ЦНС с иррадиацией возбуждения и преобладанию общих неспецифических симптомов над местными, невозможности четко локализовать боль. Как правило, отмечаются выраженная психомоторная реакция на раздражитель и негативное отношение к осмотру. Большая вариабельность топографо-анатомического положения слепой кишки и отростка - слепая кишка мобильна, расположена интраперитонеально, т.е. имеет брыжейку, отросток у 20% детей имеет типичное положение(передне-верхне-латеральное), у 45%- нисходящее, у 20%- задне-восходящее, у 15%- медиальное. Незрелость лимфатической системы отростка, большого сальника, брюшины, сочетающиеся с их хорошим кровоснабжением - способствуют ранней генерализации воспалительного процесса и выраженной токсемии.
Особенности этиопатогенеза.
ОА- аутоинфекция сенсибилизированного организма, как результат прорыва местного иммунитета. Пути проникновения инфекции в червеобразный отросток: энтерогенный, гематогенный, лимфогенный. К предрасполагающим факторам часто относятся предшествующие и сопутствующие острые инфекции (ОРВИ, ангина и др.). Специфического возбудителя ОА нет. Бактериальная флора, вызывающая воспаление соответствует нормальной толстокишечной микрофлоре: грамотрицательным анаэробам (Bac.fragilis), кишечной палочке, стрептококкам, клебсиеллам, клостридиям и др. Злостные анаэробы, такие как Bacteroides, вызывающие тяжелые гнойные осложнения, встречаются редко. Наиболее важным фактором в развитии О.А. у детей считается обструкция просвета отростка фекалиями (реже - гиперплазированными лимфатическими фолликулами, инородными телами, гельминтами). Обструкция приводит к повышению внутрипросветного давления, венозному полнокровию, отеку, артериальной ишемии, изъязвлению (деструкции) слизистой, внедрению (транслокации) кишечной микрофлоры в слизистую оболочку и развитию воспалительного процесса.
Стадии развития воспалительного процесса, классификация Шпренгеля.
Острое катаральное воспаление (острый простой аппендицит).
Флегмонозное воспаление и гангренозно-некротическое воспаление (острый деструктивный аппендицит).
Осложненные формы ОА: перфорация отростка, перитонит, абсцесс, инфильтрат.
Дифференциация форм ОА. только на основании клинических и лабораторных данных невозможна ввиду частого несоответствия между клиникой и гистологическими изменениями в отростке!
Клиническая диагностика О.А. у детей старшего возраста (3-7 лет и старше)
Общие неспецифические симптомы.
Начало заболевания довольно типично: среди полного здоровья или на преморбидном фоне. Всегда страдает самочувствие. Ведущий симптом - боль в животе, тупая постепенно нарастающая, реже, схваткообразная, часто мигрирует из околопупочной области и эпигастрия в правую подвздошную область (тест «двух вопросов» Торека, симптом Кохера). Функция желудочно-кишечного тракта чаще не страдает. Беспокоит тошнота, реже рвота. При центральном и низком положении отростка может быть понос. Общее состояние отражает постепенно нарастающую интоксикацию. Температура тела вначале нормальная или субфебрильная, ректальная температура более чем на 1о выше температуры в подмышечной впадине. Пульс вначале соответствует температуре, при развитии осложнений появляются «ножницы».
Местные симптомы.
Локальная болезненность (усиление боли при пальпации), иногда, первые 2 часа, положительный симптом Кохера. При пальцевом исследовании прямой кишки - болезненность и нависание передней стенки, в дальнейшем может определяться инфильтрат. Положительны симптомы раздражения брюшины: Щеткина-Блюмберга, Раздольского, Воскресенского. Другие болевые симптомы существенного значения в диагностике ОА у детей не имеют! Пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки - наиболее достоверный симптом при наличии пальпаторной болезненности.
Клиническая диагностика у детей раннего возраста(до 3-х лет).
А. Общие симптомы.
В отличие от детей старшего возраста, начало заболевания бурное. Ведущий ранний признак - нарушение поведения ребенка. У грудных детей - всегда преморбидный фон (энтероколит, септикопиемия). Функция ЖКТ всегда нарушена (рвота, жидкий стул). Нередко отмечаются дизурические расстройства. Общее состояние ребенка отражает быстро нарастающую интоксикацию. Температура тела уже в первые часы болезни достигает фебрильных цифр (38о и выше).
Б. Местные симптомы.
Объективное исследование крайне затруднено из-за беспокойства ребенка и преобладания общих симптомов. Основной симптом - локальная болезненность, нередко определяется только в состоянии физиологического сна. Пассивное напряжение мышц выявить трудно, иногда для этого прибегают к медикаментозному сну (поверхностный наркоз N20 или хлоралгидрат в клизме 10-15мл 3%-го р-ра). Симптом Щеткина-Блюмберга всегда сомнительный (для выявления раздражения брюшины лучше использовать тишайшую перкуссию по Раздольскому). Ректальное исследование для ранней диагностики ОА малоинформативно.
Лабораторное обследование.
В общем анализе крови у старших детей - умеренный лейкоцитоз (10-15 х 109/л, у малышей - гиперлейкоцитоз (более 15000), сдвиг формулы влево до юных форм, токсическая зернистость нейтрофилов. СОЭ увеличивается при позднем поступлении и развитии осложнений. В общем анализе мочи в типичных ситуациях изменений не наблюдается, но при атипичном положении отростка может появиться мочевой синдром (белок, эритроциты, цилиндры).
Лучевые методы обследования.
УЗИ - помогает выявить патологически измененный отросток при разных локализациях, включая ретроцекальную. Компьютерная томография (КТ) имеет наибольшее значение при диагностике осложненного аппендицита и послеоперационных абсцессов. Рентгенологическое исследование, включая ирригографию, при диагностике О.А. применяется редко (у грудных детей может отмечаться повышенное скопление газа в правом нижнем квадранте живота, сколиоз с изгибом вправо, признаки свободного газа в брюшной полости и др.).
Дифференциальная диагностика.
При сомнении в диагнозе ОА ребенка необходимо осматривать неоднократно в динамике с привлечением и других специалистов. При невозможности исключить ОА в течение 6 час показаны инвазивные методы диагностики((лапароскопия, диагностическая лапаротомия).
Заболевания, с которыми часто приходится дифференцировать ОА: гастроэнтерит (диарея и нарушение перистальтики предшествует болям), копростаз (эффект очистительной клизмы), инфекции мочевой системы( наиболее частая причина обструктивная уропатия), мезаденит (при ОРВИ), воспалительные заболевания органов малого таза у девочек старшего возраста, пневмония, дивертикулит Меккеля, первичный перитонит и др. Практически невозможна дифференциальная диагностика (без использования инвазивных методов исследования) с дивертикулитом, первичным перитонитом, флегмоной кишки.
Лечение.
Аппендэктомия доступом через точку Мак-Бурнея. При осложненном аппендиците проводится предоперационная подготовка на протяжении 2 - 6 час. Отросток должен быть удален практически всегда. В последние годы широкое распространение получила миниинвазивная лапароскопическая аппендэктомия (видеофрагмент).
Перитонеальный лаваж во время операции проводится только при перфоративном аппендиците. Считаются противопоказанными послеоперационный перитонеальный диализ, трубчатые дренажи и лапаростомия.!
Рациональную антибиотикотерапию необходимо начинать сразу по установлению диагноза ОА уже до операции, независимо от стадии заболевания. Наиболее эффективна комбинация трех антибиотиков: ампициллина(200-400мг/кг/сут в/в каждые 8 час), гентамицина(6-7,5мг/кг/сут в/в каждые 8 час) и клиндамицина (40мг/кг/сут в/в каждые 6 час). Местное применение антибиотиков не дает никакого эффекта!!!.
Результаты лечения.
При неосложненном ОА дети обычно выписываются через 2-3 дня, при перфоративном - не ранее 6-8 дней. Частота послеоперационных осложнений при использовании трёх антибиотиков составляет в среднем около 5%. Летальность в возрасте старше 2-х лет - менее 0,1%, у грудников - 10%, у новорожденных достигает 80%. Имеется прямая зависимость результатов лечения от сроков поступления детей в хирургический стационар, сроков проведения операции, адекватности проводимого лечения.
Диспансерное наблюдение.
Проводится обязательно за всеми оперированными детьми, а также за больными, лечившимися консервативно по поводу «холодного» аппендикулярного инфильтрата. Цель диспансеризации - профилактика поздних послеоперационных осложнений, в основном спаечной болезни. При аппендикулярных инфильтратах ребенок через 1-2 месяца должен быть направлен на плановую операцию - аппендэктомию. Диспансерное наблюдение проводят детский хирург совместно с педиатром, а у девочек и детский гинеколог. Особое внимание следует обращать на детей, оперированных по поводу катаральных и осложненных форм аппендицита.
Популярные статьи:
"Варнинг"
Копирование материалов без размещения ссылки на наш сайт ЗАПРЕЩЕНО!!!Авторские права на все материалы принадлежат их авторам.
Представленная на сайте информация не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой очной консультации лечащего врача.
